于红卫
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俗话说，“是药三分毒”，药物性肝损伤（DILI）是最常见和最严重的药物不良反应之一。
哪些药物会引起药物性肝损伤？
已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、传统中药（TCM）等。
全球已发现有100余种草药相关药剂存在肝毒性，证据最强的是含吡咯生物碱的草药、石蚕属植物、欧苍术、含薄荷油的植物、麻黄、小柴胡汤、何首乌、灵芝、八角莲属、番泻叶等。
除此之外，某些中草药本身对肝脏有损伤作用，如菊三七（又名土三七）、雷公藤等；不合理炮制可能增加中草药肝损伤的风险，如生首乌或不规范炮制何首乌，易发生肝损伤；外源性有害物质污染，草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质，导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标等。
怎么知道得了药物性肝损伤？
目前药物性肝损伤诊断属于排他性诊断，首先要明确是否存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估，肝损伤和可疑药物的相关程度。
急性药物性肝损伤的临床表现与其他肝炎的症状比较，通常无特异性，潜伏期差异很大，短可1日至数日，长可达数月。化验血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素，或谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高。严重者会出现急性或亚急性肝衰竭。
慢性药物性肝损伤，在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿和失代偿期肝硬化、自身免疫性肝炎、肝内胆汁淤积和胆管消失综合征。
药物性肝损伤如何治疗？
药物性肝损伤的基本治疗原则是：及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；根据药物性肝损伤的临床类型选用适当的药物治疗；急性或亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
一般来说，急性药物性肝损伤患者大多预后良好，慢性药物性肝损伤的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。
如何避免发生药物性肝损伤？
高风险人群服用药物时要格外谨慎。
一是老年人群，老年人药物代谢和清除能力下降，理论上更易发生药物性肝损伤；二是女性，女性对米诺环素和呋喃妥因肝毒性的易感性仍然值得关注，且研究提示女性发生药物性急性肝衰竭的风险更高；三是饮酒人群，有研究提示酒精可能是异烟肼、甲氨蝶呤和氟烷等少数特定药物所致药物性肝损伤的风险因素；四是有基础病的人群，超重、２型糖尿病和肥胖等可能是甲氨蝶呤相关药物性肝病的风险因素。
服用药物时如何监测肝功能？
应根据原发基础疾病（包括基础肝病）和具体用药情况，确定个体化的肝生化试验监测时间。肝酶升高是怀疑和诊断药物性肝损伤的首个迹象。连续肝功能检查旨在较早阶段识别易患药物性肝损伤人群，以便及时停药。既往存在病毒性肝炎，或慢性肝病，或饮酒，或有任何其他危险因素的患者均有必要增加监测频率。若发现肝酶升高，停用或换用肝毒性小的药物，同时服用保肝药物。
（作者系首都医科大学附属北京佑安医院门诊部兼日间手术病房主任、感染性疾病学教研室主任）
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