澎湃新闻记者 李季
老人慢性病多，可以打新冠疫苗吗？罕见病患者可以打新冠疫苗吗？孕妇可以打吗？HIV携带者可以打吗？
当健康人群普遍完成新冠疫苗全程接种、加强针接种亦大规模铺开的情况下，尚未接种的特殊人群会面临较大的感染风险，筑牢免疫屏障亦需考虑纳入剩余少数。在近一年多接种实践的基础上，越来越多的研究成果、专家共识为特殊人群接种给出指引。
即日起，澎湃新闻推出专题“接种加速度”，集中呈现特殊人群接种指南，更好保护高风险人群。今天，专题推出第二篇，关注罕见病患者接种。
多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）被称为“姐妹病”，这两种罕见病均属于中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，好发于20—40岁人群，患者有失明、瘫痪等严重残疾风险。
全球多发性硬化（MS）患者约两百多万，其中我国MS患者约占1.5%。视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）全球总患病率为1.82/10万，亚洲人群发病率更高，在中国的发病率大约为十万分之五。
在国内外积极推动疫苗接种、以尽早建立群体免疫屏障的大背景下，多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者接种新冠疫苗的安全性、有效愈发引起关注。
2022年4月发表的《多发性硬化与视神经脊髓炎谱系疾病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识》为患者群体接种指明方向。该共识指出，在知情同意的前提下，经接种风险预评估后，应建议病情控制稳定的MS和NMOSD患者接种新冠疫苗。
“奔走相告，疫苗趁早！”新冠疫情以来，MS患者、神经免疫病友群群主史成桥一直期盼疫苗接种共识的发表。4月29日，史成桥在接受澎湃新闻采访时表示，“我们慢性病患者、脱髓鞘病友往往有多种基础病，无论是否在进行免疫抑制治疗，都害怕各种感染。”
史成桥表示，已目睹部分MS、NMOSD患者因感染长期住院、残障加重、险些丧命。“疫苗起效需要时间，恳请医生能根据专家共识，鼓励情况稳定的患者尽快接种疫苗。”史成桥在2021年已接种3剂新冠灭活疫苗。
该共识发表于北大核心期刊《中华神经科杂志》，通讯作者为首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心、国家神经系统疾病临床医学研究中心施福东教授。共识专家委员会成员来自全国39家医疗及科研机构。
高危MS患者可能从疫苗接种中获益更多
多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，好发于20—40岁的中青年，是目前全球最常见的青壮年致残性神经系统疾病之一。患者会出现不同的临床表现，如肢体无力及感觉障碍、视力下降、肌肉痉挛、认知及情感障碍等。诊治不及时可导致患者出现瘫痪、失明等严重残疾。
MS属于罕见病，于2018年5月被纳入我国《第一批罕见病目录》。
该专家共识指出，MS和NMOSD均属罕见病，按现有患病率推断，疫苗相关临床试验纳入的患者数量可能非常有限。目前暂无数据说明已接种新冠疫苗的MS和NMOSD患者的具体数量。因此，本共识的指导意见是基于现有新冠疫苗临床试验中一般人群的数据、既往MS或NMOSD患者接种其他疫苗的数据、新冠疫情中MS或NMOSD相关临床研究报道以及免疫抑制或疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）药物的作用机制而得出。本指导意见具有鲜明时效性，需根据新的研究数据进行更新。
该专家共识介绍，现有国内外数据一致表明，MS患者总体感染新冠的风险较普通人群无显著升高，但有高危风险因素的MS患者感染后转为重症的风险较高。这些高危风险因素包括男性、高龄（≥60 岁）、进展型MS、较高的残疾程度、肥胖（体重指数≥30）、合并糖尿病、合并心肺疾病、接受某些特定治疗（如利妥昔单抗、奥瑞珠单抗）或近期（1个月内）接受过糖皮质激素治疗。
专家共识特别指出，这类高危MS患者可能从疫苗接种中获得更多益处，更应及时接种。
该专家共识表示，在知情同意的原则下，应建议病情稳定的MS患者接种新冠疫苗。虽有接种新冠疫苗后出现MS发作的个案报道，但尚无充分的证据表明新冠疫苗会加重MS，直接引起MS复发或影响疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）药物的疗效。目前，多个国际学术机构或组织均建议MS患者接种新冠疫苗。
建议病情稳定的MS患者接种新冠疫苗
专家共识根据MS患者不同病情及治疗情况给出了具体的接种推荐意见。
共识提出，对于经治疗病情控制稳定、无近期 (6个月内)疾病活动或复发的MS患者，在充分知情同意的原则下，应建议接种。对于从事新冠暴露高危职业患者更应及时接种。
对于近期（6 个月内）有疾病复发或残疾加重的MS患者，应暂缓接种，待病情稳定至少6个月后再考虑接种；当MS合并其他疫苗接种的禁忌情况，如对疫苗的成分过敏、既往接种同类疫苗时出现过敏、既往发生过严重的疫苗过敏反应、患有未控制的癫痫、正在发热、患其他急性疾病、患其他慢性疾病处于急性发作期、患其他未控制的严重慢性病以及妊娠时，不宜接种。
对于正在接受疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）的患者，该专家共识指出，不应因疫情而推迟、中断或打乱已有的DMT治疗。具体而言，对于β‑干扰素、特立氟胺、富马酸二甲酯这三种DMT药物，专家共识的推荐意见为，无需因为新冠疫苗接种推迟治疗启动时间、中断治疗或是调整诊疗方案。
对鞘氨醇‑1‑磷酸受体调节剂、抗 CD20单克隆抗体这两类DMT药物的推荐意见有所有不同。
对于鞘氨醇‑1‑磷酸受体调节剂（包括芬戈莫德、西尼莫德等），推荐意见为，新冠疫苗接种应考虑在开始使用芬戈莫德或西尼莫德前至少2—4周完成。如果患者已经在服用这类药物，应继续服用且在可获得新冠疫苗时尽快接种。对于抗CD20单克隆抗体（国内主要有利妥昔单抗及其生物仿制药、奥法妥木单抗），推荐意见为，应考虑在开始治疗前至少2—4周完成疫苗接种；如果已经在使用药物，则接种疫苗与治疗间需要留有间隔时间，具体视不同药物及剂量而定。接种完成后恢复治疗亦需留有时间间隔，需具体裁量。
此外，患者完成接种后，神经科专科医生应通过面诊或远程诊疗方式，密切随访患者情况，以便及时识别可能出现的神经系统状况，及时干预处理。
意见还指出，MS患者不存在疫苗选择倾向：灭活疫苗、非复制型病毒载体疫苗、重组亚单位疫苗或mRNA疫苗均适用。不建议MS患者接种减毒活疫苗，目前也无该类型的新冠疫苗上市。
我国5种新冠疫苗均可用于病情控制稳定的NMOSD患者
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见的、高复发、高致残的中枢神经系统自身免疫性疾病，全球总患病率为1.82/10万，多发生在青壮年，女性偏多，亚洲人群发病率更高。
四川大学华西医院神经内科主任医师周红雨教授此前在接受媒体采访时表示：“这个疾病在中国的发病率大概是十万分之五”。
该专家共识表示，目前仍无充分证据表明新冠疫苗会直接导致NMOSD发病、复发或加重。共识提出，在知情同意的原则下，应建议经治疗后病情控制稳定的NMOSD患者接种新冠疫苗。接种完成后神经科专科医生应对患者进行密切跟踪随访。
该共识指出，目前我国获批使用的5种新冠疫苗——灭活疫苗（国药中生北京所、国药中生武汉所、北京科兴中维）、非复制型腺病毒载体疫苗（康希诺）以及重组亚单位疫苗（智飞龙科马）——均可用于接受常规治疗的缓解期NMOSD患者。
上述5种新冠疫苗均不含有具有感染性及复制能力的致病性病毒颗粒，即使对免疫系统有缺陷或接受免疫抑制治疗的患者，也不会带来疫苗源性的感染风险。
此外，共识提出，对于近期(6个月内)有疾病复发或加重的NMOSD患者，应暂缓接种，待疾病稳定至少6个月后再接种。当NMOSD患者合并其他疫苗接种禁忌情况，如对疫苗的成分过敏、既往接种同类疫苗时出现过敏、既往发生过严重的疫苗过敏反应、患有未控制的癫痫、正在发热、患其他急性疾病、患其他慢性疾病处于急性发作期、患其他未控制的严重慢性病以及妊娠时，不宜接种。
不同维持治疗的NMOSD患者应采取不同接种策略
用于预防NMOSD复发的维持治疗可能对疫苗的有效性产生不同的影响，因此可以采取一些策略来获得最佳的疫苗效应。该共识对不同维持治疗时接种疫苗的原则进行了总结。
对于接受补体C5 抑制剂（依库珠单抗）治疗者，应在能够获得疫苗时尽早接种，接种时间点无需根据治疗方案进行特殊调整。
对于接受B细胞耗竭剂（利妥昔单抗，伊奈利珠单抗）治疗者，建议在开始使用抗 CD20单抗药物至少2—4周之前完成疫苗接种；如果已经在使用抗CD20单抗，可在某剂输注后的至少12周后接种疫苗，在完成疫苗接种后至少4周再开始下一轮的单抗治疗。如果NMOSD病情亟需抗CD20单抗治疗，或疫情紧迫/疫苗供应紧俏时，则无需考虑上述协调，直接治疗或接种。抗CD19单抗（伊奈利珠单抗）可参照抗 CD20单抗。
对于IL⁃6受体拮抗剂（萨特利珠单抗，托珠单抗），此类药物大多为每月给药1次，推荐在末次治疗3周后（下次治疗前1周）进行疫苗接种。不应为了接种疫苗而中断治疗。
对于硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素A、甲氨蝶呤等药物，借鉴美国风湿病学会指南，如NMOSD病情稳定、无新冠暴露或感染，应该继续使用上述药物，并在能够获得疫苗时及时接种。无需因治疗而推迟接种，或因等待接种而推迟治疗。
对于糖皮质激素治疗，大剂量激素冲击治疗可能对新冠疫苗的免疫原性产生较大的抑制作用，因此在最后1次静脉注射大剂量激素后3—5天内尽量不要接种疫苗。在严重、致残及可能危及生命的急性NMOSD发作情况下，无论有无新冠暴露，应考虑及时启动大剂量激素冲击治疗。
对于血浆置换治疗，接受血浆置换的患者应该在置换结束后再接种疫苗。已完成接种的患者如需再次进行血浆置换，需间隔多长时间及是否需补种疫苗，尚无定论。
该专家共识总结道，多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者总体感染新冠病毒的风险并不高于普通人群。现有的新冠疫苗对于接受任何免疫干预治疗的患者不会造成疫苗源性感染，但在某些情况（如使用鞘氨醇⁃1⁃磷酸受体调节剂、B细胞耗竭剂）下疫苗的有效性可能有所下降。尚无充分证据表明新冠疫苗会加重MS或NMOSD，或直接导致疾病复发。因此，在知情同意的前提下，经接种风险预评估后，应建议病情控制稳定的MS和NMOSD患者接种新冠疫苗。
关键词： 病情稳定
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